Justificación
Sin lugar a dudas el consumo de drogas (alcohol, tabaco y otras drogas) se ha convertido en nuestro país en un grave problema de salud pública, poniendo en riesgo no solo la salud de los mexicanos, sino también la convivencia pacífica de las familias y la estabilidad social en las comunidades.
La sociedad está en general y con justa razón preocupada por el abuso de drogas y sus consecuencias; el tabaquismo y su impacto en la salud de fumadores y no fumadores expuestos al humo de su combustión, ha cobrado relevancia en años recientes, y se ha considerado como la primera causa de muerte prevenible en el mundo, el abuso de bebidas alcohólicas, en cambio, ha sido tolerado, a pesar de que por su elevada prevalencia, afecta a un numero importante de familias mexicanas y las drogas ilegales son cada vez mas disponibles afectando fundamentalmente a nuestros jóvenes.
De acuerdo a los datos mas recientes reportados por expertos, en México, 3.5 millones de personas entre los 12 y 65 años han usado alguna droga ilegal por lo menos una vez en su vida y de ellos, casi 3 millones se ubican en las zonas urbanas, estimándose que alrededor de 570 mil personas consumen drogas ilícitas de manera regular. Su consumo es mas frecuente entre los varones con una proporción de 4 por cada mujer, y se reporta que el mayor índice se observa entre los 18 a 34 años de edad.
En lo que respecta al tabaco; nuestro país al igual que otros en el umbral del desarrollo padece un severo problema, se calcula que alrededor de 150 personas mueren todos los días por causas directamente asociadas con su consumo.
De igual manera el abuso de bebidas alcohólicas y la dependencia producida por este representan un grave problema social y de salud pública, tanto por los costos que generan a la sociedad, como por efectos en los individuos y las familias. Se ha estimado que en México el abuso de alcohol, por si solo, representa el 9% del peso total de la enfermedad, afectando principalmente a la población joven, que sin ser adictos a la sustancia, abusan de ella presentando entonces consecuencias en ocasiones irreversibles. El beber grandes cantidades por ocasión de consumo que ocurre mensual o semanalmente, sigue siendo el patrón característico entre nuestra población, lo que se asocia sin lugar a dudas a graves conflictos familiares, accidentes de tráfico automotor, violencia y riñas.
Una muestra de lo anterior se hace patente al encontrar que uno de cada cinco ingresos a salas de urgencias se vincula indiscutiblemente con la ingesta de etanol. Estas tasas se observan incluso por arriba de países industrializados como los Estados Unidos, donde solo el 11% de los ingresos a servicios de emergencias se encuentran asociados con el consumo de alcohol etílico en cualquiera de sus presentaciones.
Por otro lado el consumo de alcohol representa una causa de morbilidad y mortalidad importante entre la población indígena de nuestro país, siendo la cirrosis hepática la primera causa de mortalidad entre varones en edad productiva del campo mexicano, principalmente en la zona central del país, donde el pulque representa la bebida de predilección, asociado con antiguos usos y costumbres.
Para enfrentar la problemática de las adicciones se requiere de la participación social organizada, todos debemos formar parte del gran ejército promotor de la equidad y del bienestar comunitario. La Organización de las Naciones Unidas, la Comisión Interamericana para el control del Abuso de Drogas y otras importantes agencias internacionales, recomiendan reforzar los programas para la reducción de la demanda y equilibrar los presupuestos destinados al combate de la oferta de sustancias y al de las medidas basadas en la prevención el tratamiento y la rehabilitación de los consumidores y sus familias.
Las nuevas aproximaciones para la atención del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, así como para el abuso de bebidas alcohólicas, subrayan la promoción de factores protectores y el combate a los factores de riesgo como las principales medidas de prevención universal, la detección temprana y la derivación oportuna para la prevención selectiva y el aumento en la disponibilidad y la calidad en los servicios de tratamiento para la prevención indicada. Todo esto a través del apoyo de la comunidad organizada y a través de medidas basadas en la evidencia científica.
El Consumo de Sustancias en la Adolescencia
Durante la adolescencia, como etapa crítica de vulnerabilidad, crisis e iniciación a la vida adulta, las oportunidades para el abuso de sustancias se incrementan de manera importante. Para dar cuenta del consumo de sustancias entre la población adolescente, en México se cuenta con la Encuesta Nacional de Adicciones 2002 (ENA 2002), que presenta información obtenida de hogares a nivel nacional en población urbana y rural. Dicha información puede complementarse con la obtenida a través de diversas encuestas locales aplicadas en población escolar en secundarias y bachilleratos.
Casi un millón de adolescentes de 12 a 17 años en población urbana son fumadores (10.1%), con una mayor prevalencia en los hombres (15.4%) respecto de las mujeres (4.8%). Cabe destacar que existe consistencia en los estudios aplicados en población escolar que marcan una tendencia reciente hacia la disminución de las diferencias en cuanto al consumo de hombres y mujeres jóvenes. En cuanto a la edad de inicio, casi la mitad de los adolescentes (47.6%) comenzó a fumar entre los 15 y 17 años.
Más del 75% de los fumadores iniciaron su consumo antes de los 18 años. Los estudios documentan que a pesar de que los adolescentes inician pensando que con facilidad podrán dejar el consumo de tabaco, muy pronto llegan a presentar dependencia a la nicotina y son más propensos a usar alcohol y drogas ilegales; de tal manera, se puede aseverar que el tabaco es una de las principales drogas de entrada a otras sustancias adictivas.
El fumar causa problemas de salud significativos entre los niños y los adolescentes, que incluyen tos, dificultad para respirar, asma, producción de flema, enfermedades respiratorias, deterioro del estado físico y del crecimiento, y de las funciones pulmonares.
Una de las situaciones que contribuyen a que no se reconozca fácilmente como una adicción, es debido a que rara vez produce alteraciones graves en el desempeño a corto plazo. Es sólo hasta que se presentan las consecuencias del consumo crónico o cuando se intenta dejar de fumar, que se enfrenta la gran dificultad de la abstinencia.
El uso de alcohol entre los adolescentes y menores se ha incrementado en los últimos años. Según datos de la ENA 2002, en el grupo de 12 a 17 años de la población urbana aumentó el índice de consumo de alcohol respecto a la realizada en 1998: pasando de 27% a 35% en los varones y de 18% a 25% por ciento en las mujeres. Los varones que reportaron abusar del alcohol (beber 5 o más copas) pasó de 6.3 a 7.8 por ciento. Asimismo, 2% cumplió con los criterios diagnósticos de dependencia.
El abuso del alcohol entre adolescentes implica un riesgo para su funcionamiento normal y peligros a los que suelen exponerse los individuos bajo la intoxicación etílica. En nuestro medio existe una serie de circunstancias y falsas creencias culturales que favorecen el consumo de alcohol en la población de adolescentes y menores: la tolerancia social como ritual de inicio en la vida adulta; la idea de que “debe aprender a beber”; la falsa percepción de que el consumo de alcohol es “menos peligroso”, y el poder que se le otorga a quien resiste los efectos de grandes cantidades.
En el país 215,634 adolescentes entre 12 y 17 años (167,585 varones y 48,049 mujeres) han usado drogas alguna vez en la vida. De estos grupo de usuarios, sólo el 55.3% continúa usándola en el último año y de éstos, un 37% las ha usado en el mes previo a la encuesta. La proporción por sexo es de 3.5 usuarios hombres por cada mujer. En la población rural el 1.87% de los adolescentes han consumido alguna vez en la vida y 1.03% lo ha hecho en el año previo. Para los adolescentes, la edad promedio de inicio fue cerca de los 14 años. Sin considerar al tabaco y al alcohol, la primera droga de uso fue la mariguana, seguida de los inhalables y en tercer lugar la cocaína.
Los amigos siguen siendo la principal fuente de obtención de drogas (56%) sin embargo llama la atención la mayor proporción de usuarios de drogas que reportaron conseguirlas en las calles (30%), lo que refuerza la importancia de las acciones preventivas y de eliminación de drogas de las calles.
Los estudios en población escolar suelen presentar consistencia en mostrar que alrededor del 15% de los jóvenes han experimentado con alguna sustancia ilegal, y que esta tendencia se encuentra en aumento. El consumo en el último año oscila alrededor del 8% y el del último mes de un 5%. El consumo en varones sigue siendo mayor que entre mujeres, y como en el caso de tabaco y alcohol, estas diferencias tienden a desaparecer.
Las tendencias muestran una estabilización del consumo de inhalables, disminución del consumo de cocaína y aumento sostenido del consumo de mariguana.
Muchos de los jóvenes que consumen drogas ilegales son estudiantes que podrían ver interrumpida su carrera académica y sufrir las consecuencias, como delincuencia o adicción, con graves daños para la salud física. La niñez y la adolescencia son el futuro de un país. Por lo que las intervenciones preventivas en esta etapa contribuyen sin duda a mayor bienestar individual, familiar y social.
Prevención
Se ha trabajado en nuestro país en importantes acciones de prevención universal y se han identificado mas de 10 modelos que operan con base en la evidencia científica en el territorio nacional; del mismo modo existen servicios de tratamiento que varían desde la consulta externa y la consulta externa intensiva hasta los tratamiento residenciales de corte Minessota o de Comunidad Terapéutica los que atienden a personas que han desarrollado ya algún trastorno relacionado con sustancias, inducidos o por consumo.
Si entendemos a la adicción como una enfermedad cerebral que involucra aspectos de comportamiento y elementos sociales, las mejores prácticas preventivas y de tratamientos son las que abordan aspectos biológicos, de comportamiento y de contexto social. (Leshner 1997)
Entendemos como Prevención a todas cuantas iniciativas (políticas, estrategias, programas, acciones y actividades) intentan específicamente y en base a la evidencia disponible de cada momento, reducir la prevalencia del consumo de sustancias psicoactivas, retrasar la edad del primer consumo, así como evitar o reducir los daños personales o sociales producidos por el consumo, el uso inadecuado o el abuso de drogas. ( Becoña 1999)
Con respecto al riesgo de la población con la que se trabaja, Gordon (1987), consideró que el tradicional continuo de prevención (primaria, secundaria y terciaria) no se ajustaba bien al creciente énfasis que se empezaba a dar a los factores de riesgo de los grupos específicos a los que iban destinadas los programas, por lo cual propuso un nuevo continuo, que fue adoptado por el Instituto de Medicina de EE.UU. en 1994, el cual consiste en establecer una delimitación más precisa de los programas de prevención en intervenciones universales, selectivas e indicadas.
Universal, este tipo de programas está dirigido a toda la población o a un grupo amplio de personas que no están identificados en base a ningún factor de riesgo individual.
La mayoría de los programas de base escolar que tratan de fomentar habilidades y clarificar los valores entran dentro de esta clasificación.
Prevención Selectiva, este tipo de programas está dirigido a un segmento de población concreto, que según datos objetivos (aportados por la epidemiología u otro tipo de investigación) se halla sometido a factores de riesgo capaces de generar problemas relacionados con las drogas. Existe evidencia de que la efectividad de estos programas se incrementa cuanto más tempranamente se ofrecen.
Por último, las estrategias de prevención indicadas están reservadas exclusivamente para personas que ya están mostrando indicios de consumo de drogas y otros problemas de conducta asociados (bajas calificaciones escolares, ausencias de clase, agresividad, etc.) pero no han alcanzado el punto para ser diagnosticados de abuso de drogas con los criterios del DSM-IV.
En nuestro país los estudios de impacto sobre programas de prevención universal han sido contradictorios (Sánchez Huesca 2006), probablemente asociado a los recursos tan importantes que invierten todos aquellos interesados a que el consumo de sustancias psicoactivas se mantenga y se eleven las tendencias (Tabacaleras, Alcoholeras y Narcotraficantes).
Es por ello que se propone privilegiar las intervenciones selectivas e indicadas en las zonas urbanas de México, con lo que seguramente las coberturas que se reportan en prevención se verán reducidas pero aumentará con seguridad la eficacia de las mismas.
Tamizaje
Los instrumentos de tamizaje son cuestionarios de valoración breve que han asegurado su confiabilidad y validez, y que sirven al profesional de la salud para detectar de manera temprana a personas vulnerables, es decir, que están en riesgo de consumir sustancias adictivas, o a aquellas personas que ya las están consumiendo o que están en riesgo de desarrollar problemas más serios (trastornos por abuso o dependencia).
Uno de estos instrumentos es el cuestionario “Problem Oriented Screening Instrument For Teenagers (POSIT), elaborado por el National Institute on Drug Abuse en 1991 y el que fue adaptado por el Instituto Mexicano de Psiquiatría, (Mariño, Ma. del C., González - Forteza, C., Andrade, P. y Medina-Mora, Ma.E., 1998). Consta de 81 preguntas estructuradas y evalúa 7 áreas funcionamiento de la vida de los adolescentes que pueden verse afectadas por el uso de drogas: 1) uso/abuso de sustancias, 2) salud mental, 3) relaciones familiares, 4) relaciones con amigos, 5) nivel educativo, 6) interés vocacional, 7) conducta agresiva/delincuencia.
Fue validado a través de la técnica de contrastación de grupos de adolescentes que tenían entre 13 y 19 años, las dos muestras correspondían a estudiantes de Enseñanza Media y Media Superior.
Existen otros instrumentos de tamizaje que representan oportunidades importantes para la detección temprana de problemas relacionadas con sustancias, tal es el caso del AUDIT diseñado para el abuso de bebidas alcohólicas.
Este cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol, Babor, Higgins-Biddle, Saunders y Monteiro, 2001, (AUDIT) fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un método simple de screening del consumo excesivo de alcohol y como un apoyo en la evaluación breve. Puede ayudar en la identificación del consumo excesivo de alcohol como causa de la enfermedad presente. Proporciona un marco de trabajo para la intervención dirigida a los bebedores en riesgo, para que puedan reducir o abandonar el consumo de alcohol y así evitar las consecuencias perjudiciales de su consumo.
El AUDIT también ayuda a identificar la dependencia de alcohol y algunas consecuencias específicas del consumo perjudicial. Si bien la evidencia en mujeres es de alguna forma limitada, el AUDIT parece igualmente apropiado para hombres y mujeres.
Para el caso del tabaco, se cuenta con un instrumento conocido como Test de Fargeström (Heatherton TF,Kozlowski LT, Frecker RC Fargeström, K. O, 1991), este es el instrumento más útil, de los que se dispone en el momento actual para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina. Se sabe que las preguntas de mayor peso se relacionan con el número de cigarrillos que consume al día, el tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo y cuál es el cigarrillo que más necesita consumir.
Si las respuestas a estas preguntas son que consume 20 ó más cigarrillos diarios, que consume el primer cigarrillo en la primera media hora de después de levantarse y que es ese cigarrillo el que más necesita, el fumador debe ser diagnosticado de moderado-intenso grado de dependencia por la nicotina
El conocimiento de la puntuación del test de Fagerström sirve para determinar el grado de dependencia, para indicar el mejor tipo de tratamiento farmacológico a realizar y para valorar el riesgo de desarrollar un determinado tipo de trastorno o enfermedad por parte de ese fumador.
Existen otros instrumentos como el Adolescent Drug Involvement Scale (DUSI) el que contiene preguntas que se refieren al uso de drogas diferentes al alcohol, sin embargo no existe un estudio que determine la sensibilidad de los instrumentos para población mexicana en escolaridad media.
Se ha planteado también la posibilidad de instrumentar el empleo de medidas como antidoping como medida de tamizaje para consumo experimental en escuelas primarias y secundarias y han existido respuestas tajantes en contra por parte de algunos sectores de la población, ya que se considera que podrían ser violatorias a los derechos y las garantías de los niños y adolescentes.
En los Estados Unidos de América, han iniciado un programa importante para la detección temprana de abusadores y dependientes de sustancias en escuelas de nivel secundario. Dicho programa se conoce como SBIRT (¨Screening, brief interventions and referal to treatment). Quienes emplean diversos instrumentos para su operación.
Fundamentalmente los siguientes:
• Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
• Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST)
• Drug Abuse Screening Test (DAST)
La iniciativa SBIRT tiene como población objetivo aquellas personas no dependientes de sustancias para proveerles de tratamiento más barato y efectivo.
Al parecer sus resultados han sido exitosos en la modificación de patrones de consumo, en abril del 2007 se habían tamizado a 490,000 individuos en centros de tratamiento y en centros de atención primaria de salud.
Existe también una forma adaptada del DAST-20 (Drug Abuse Screening Test) para adolescentes donde la palabra “Trabajo” se ha cambiado por “Escuela”, con una duración en su aplicación de 5 minutos, y cuyo objetivo es el proveer un método práctico para identificar individuos que abusan de sustancias psicoactivas.
Una interesante experiencia se ha realizado en Bucaramanga Colombia donde se ha aplicado una encuesta entre estudiantes colombianos, cuyo objeto fue establecer la asociación entre síntomas depresivos y consumo abusivo de alcohol, esta encuesta era anónima e incluía la escala para depresión de Zung, la escala de alcoholismo CAGE y el cuestionario VESPA en una muestra aleatoria de 560 estudiantes.
Se encontró que la prevalencia de síntomas depresivos con importancia clínica fue 39.5% y la prevalencia de consumo abusivo de alcohol fue 5.7%, encontrando una asociación entre síntomas depresivos muy importante con pobre rendimiento escolar, fumar cigarrillos y consumo abusivo de alcohol.
Concluyendo el estudio sobre la importante necesidad de identificar en forma temprana la depresión y el consumo de alcohol entre adolescentes.
En Costa Rica se estudió el consumo de benzodiacepinas en una muestra nacional de 1,186 estudiantes y en 197 adolescentes consumidores de drogas utilizando el Drug Use Screening Inventory (DUSI), encontrando que la edad promedio de inicio de consumo fue de 14 años. Un 3% de los adolescentes dijo haber consumido tranquilizantes alguna vez en la vida, concluyendo de igual forma que es necesario la identificación temprana de consumo de sustancias.
En México, Carabeo-Anduaga realizó un estudio entre niños y adolescentes con el fin de evaluar la valides y la eficiencia de los algoritmos diagnósticos del Cuestionario Breve de Tamizaje y Diagnóstico (CBTD) comparándolo con el diagnostico psiquiátrico realizado en servicios clínicos especializados y encontró que el instrumento desarrollado no sólo permite estimar la prevalencia de casos, sino también identificar la presencia de diferentes síndromes sujetos a un seguimiento.
Aclarando que este instrumento se refiere solamente a trastornos especificado en el eje 1 del DSM IV-TR, excluyendo los trastornos relacionados con sustancias.
En la Universidad Autónoma de Morelos, se han realizado estudios interesantes dirigidos a la detección de estudiantes de una de las Facultades con riesgo de adicción (Bilbao, Mata, Valdez, Palacios) , considerando que el POSIT se ha aceptado en México como un instrumento valido y confiable.
